Белое и черное, или Как обезвредить «онкологических киллеров»

Общество
Белое и черное, или Как обезвредить «онкологических киллеров»

Гостем очередного пресс-клуба «РП» стал главный врач Смоленского областного онкологического клинического диспансера Александр ЭФРОН. Он рассказал, как не заболеть и на что можно надеяться сегодня с онкодиагнозом.

- Александр Григорьевич, как Смоленская область выглядит по онкозаболеваемости, если сравнивать с аналогичными показателями по ЦФО и в других регионах России?
- Уже ни для кого не секрет, что в Центральный федеральный округ входят так называемые возрастные регионы. А чем больше возраст населения, тем выше риск развития у человека онкологических заболеваний. Поэтому в ЦФО ситуация аналогичная практически во всех регионах. Смоленская область находится где-то посередине.
В 2018 году в нашей области выявлен 4351 новый случай злокачественных новообразований (458,3 на 100 тысяч населения), из них I - II стадия выявлены у 55,5% больных, что, конечно, хорошо, однако сохраняется еще достаточно большое количество пациентов, у которых на момент обращения к врачам заболевание выявляется уже на так называемых продвинутых стадиях, когда имеются либо регионарные метастазы в лимфоузлах - III стадия - 17,9% больных, либо уже отдаленные метастазы в других органах - IV стадия - 22,2% больных. Еще у 4,4% больных точная стадия по различным причинам установлена не была.
В среднем ежегодный прирост по заболеваемости злокачественными новообразованиями составляет в Российской Федерации примерно 4%, наша область не исключение. За 10 лет прирост показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями в Смоленском регионе составил 25,6%. При этом, несмотря на рост заболеваемости, показатель смертности в последние 10 - 15 лет остается приблизительно на одном уровне - около
210 человек на 100 тысяч населения. При анализе смертности за 10 лет прослеживается тенденция к ее снижению на 4,5%. Есть такой показатель, как среднегодовой темп прироста смертности, так вот,
в Смоленской области отмечается отрицательный прирост (-1,1% в год), для сравнения: по ЦФО этот показатель составляет - 0,9%, по РФ - 0,16%.
В основном умирают больные с IV стадией онкозаболевания, у которых уже на момент диагностики определяются множественные метастазы. Поэтому главная задача всей системы здравоохранения -
ранняя диагностика онкологических заболеваний. Основная роль в этом процессе и основной груз, если так можно сказать, лежит на первичном звене здравоохранения. Как известно, к онкологам обращаются пациенты с уже установленным диагнозом или подозрением на него, мы дообследуем, проводим лечение, затем наблюдаем за больными в течение всей их жизни.
Но сначала-то любой человек приходит на прием в свою поликлинику, к своему участковому терапевту. И его задача, как специалиста первичного звена, - выявить жалобы, симптомы, первые проявления, позволяющие заподозрить онкологическое заболевание, а дальше направить пациента к онкологу первичного онкологического кабинета. Онколог поликлинического звена для верификации диагноза уже проводит необходимое дообследование, после чего направляет больного для лечения или более углубленного обследования в онкодиспансер. Так коротко выглядит маршрутизация онкологического пациента.
Именно понимая важность первичного звена для всей системы здравоохранения, в процессе реализации национального проекта уделяется особое внимание его развитию. Это отдельная тема для разговора, но могу сказать, что совершенствование первичного звена в нашей области находится под пристальным контролем администрации Смоленской области, и надеюсь, что в скором будущем наши люди почувствуют существенные изменения.
Также следует отметить важную роль проводимой в нашей области диспансеризации, профилактическим осмотрам с требованием максимального охвата населения. Нам хотелось бы достичь результатов, которые были во времена Советского Союза, тогда при массовых профилактических осмотрах населения - женщин от 30 лет и мужчин старше 35 лет - выявлялось до 10% всех первично заболевших и еще больше предраковых заболеваний.
Поэтому хочу призвать смолян не бояться и обязательно приходить на диспансеризацию и все профосмотры, на которые вас приглашают, и пусть даже посещение поликлиники займет ваше время, но это предотвратит развитие множества заболеваний, предотвратит осложнения, а в ряде случаев и сохранит жизнь. Сейчас страховые компании рассылают СМС с приглашениями пройти медосмотр. Но многие ли из нас этими приглашениями пользуются? К сожалению, нет. Между тем, когда человеку исполнилось 40 лет, нужно каждый год проходить медобследование, посещать смотровой кабинет, выполнять ряд скриниговых обследований, только тогда есть шанс выявить онкозаболевание на ранней стадии.
Каждая женщина после 40 лет должна ежегодно проходить маммографию, до 40 лет - УЗИ молочной железы. Обязателен также осмотр в смотровом кабинете, взятие цитологического мазка. По статистике, в Смоленской области у женщин на первом месте по заболеваемости и причинам смертности стоит рак молочной железы. При этом у нас достигнуты достаточно хорошие результаты лечения этого заболевания, пятилетняя выживаемость при всех стадиях составляет более 60%,
а при I - II стадии - более 90%. Эти данные еще раз говорят о значимости своевременного обращения и своевременного выявления заболевания. Сейчас для лечения рака молочной железы широко применяются, в том числе в нашей области, современные таргетные лекарственные препараты, внедрение которых совершило революцию и коренным образом повлияло на результаты лечения.

Справка «РП»
Таргетные (точечное воздействие) лекарственные средства имеют форму не только инфузий, уколов, но и таблеток, что позволяет их принимать даже в домашних условиях, не находясь в стационаре, как это нужно делать, например, при проведении химиотерапии. Новые лекарства от рака бьют точно по мишеням - отдельным белкам в раковой клетке.

- А какие у нас самые распространенные виды рака?
- Рак кожи (наиболее опасная форма его - меланома) по показателям заболеваемости стоит на первом месте. Хотя, казалось бы, речь идет о заболевании, которое всегда на виду, не надо делать никаких сложных диагностических исследований - гастроскопий, колоноскопий, КТ, МРТ, к сожалению, не всегда на эти опухоли обращают внимание пациенты и идут за помощью, когда уже появляются болевые ощущения за счет метастазов в лимфоузлах или в костях скелета.
- Что такое меланома?
- Меланома - это одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, преимущественно локализуется в коже, развивающаяся из пигментных клеток, продуцирующих меланин. Опухоль склонна к рецидивам и бурному метастазированию почти во все органы. Меланома развивается из меланоцитов как нормальной кожи, так и пигментных невусов (родинок).
- Загар в солярии и на пляже на это влияет?
- Конечно! Поэтому ни один онколог не расскажет вам о пользе загара вообще, в том числе искусственного загара, особенного черезмерного, как это любят делать наши люди, дорвавшись до солнышка. Мы рекомендуем избегать излишней инсоляции, особенно людям с наличием на коже каких-либо пигментных пятен, невусов, а если уж загорать, то в часы, когда солнечное излучение имеет наименьшую интенсивность, и лучше в тени, под навесом. Длительное пребыванием под солнцем повышает риск развития меланомы более чем в два раза, посещение солярия повышает данный показатель на 75%, детям и подросткам, лицам моложе 18 лет пользование соляриями противопоказано.
Люди с более нежной светлой кожей (для них характерны светлый цвет волос и глаз) относятся к группе повышенного риска.
- Существуют ли меры предосторожности?
- Всем людям, имеющим родинки и участки пигментации кожи, при появлении из них кровоточивости, изменении цвета, потемнении, появлении участков с неровными краями, участков различного цвета, при увеличении диаметра и объема родинки, появлении трещин, изъязвлений, зуда, жжения необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Следует помнить и о наследственности. Наличие меланомы у родителей, родных братьев, сестер повышает риск появления меланомы на 50%.
Существуют общие рекомендации по профилактике развития меланомы:
- носить одежду, защищающую от солнечного излучения,
- использовать темные очки с непрозрачными для ультрафиолетовых лучей стеклами,
- отказаться от пребывания на солнце в самые жаркие часы и наносить на кожу солнцезащитные средства,
- выявлять измененные родинки (невусы) и их удалять,
- пройти генетическое консультирование: выявление генных и фенотипических факторов риска меланомы, что поможет понять, относитесь ли вы к группе высокого риска.

Расплата за цивилизацию

- Но в Смоленской области довольно долго лидировал рак желудка, потом рак легкого…
- Среди злокачественных новообразований рак легкого по-прежнему занимает лидирующие позиции и у нас, и в мире - как по своей встречаемости, так и по причинам смертности. Вот уже более 30 лет он остается главным «онкологическим киллером». Что касается рака желудка, то, если так можно выразиться, он отступил.
И если в 80-е годы Смоленская область была индемична по раку желудка, то сейчас по заболеваемости он переместился на четвертое место, оставаясь вторым по причине смертности от злокачественных новообразований. Возможно, это связано с изменением характера питания, улучшением лечения хронических заболеваний желудка.
Надо сказать, что биология рака желудка различна у людей разных рас. Так, в европейской популяции рак желудка протекает достаточно агрессивно, тогда как у азиатов он протекает более благоприятно. Очень хорошие результаты были достигнуты в Японии, возможно, это еще связано с дисциплинированностью японцев, потому что они ежегодно и добросовестно обследуются. Это я опять возвращаюсь к обязательности и полезности прохождения диспансеризации. Но даже в продвинутой Японии выявляется порядка 20% запущенных случаев рака желудка.
Какого-то специфичного онкомаркера или скрингового теста для ранней диагностики рака легкого и рака желудка на сегодняшний день не существует. Но необходимо помнить, что если вы страдаете хроническим бронхитом и другими хроническими заболеваниями бронхов и легких, много курите, то вам необходимо ежегодно выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки, или если вы страдаете хроническим гастритом, другими хроническими заболеваниями пищевода и желудка, то вам необходимо ежегодно выполнять гастроскопию.
- Может быть, рак - это расплата за цивилизацию?
- Скорее всего, да. Потому что раньше, еще 30 - 50 лет назад, такого агрессивного воздействия со стороны внешней среды человек не испытывал. Вот мы с вами находимся в редакции, вокруг нас компьютеры, принтеры, ксероксы, радиотелефоны, мобильные телефоны, микроволновки, а значит, многочисленные радиоволны.
В связи с урбанизацией в геометрической прогрессии растет количество автомобилей, а выхлопные газы содержат массу канцерогенов, и мы ими дышим. Люди стали много курить. Если посмотреть на то, что мы едим сегодня, то увидим, что продукты содержат массу добавок, красителей, антибиотиков, усилителей вкуса и т. п., не всегда полезных для организма. По своим личным наблюдениям, могу сказать, что потенциально у наших бабушек, дедушек запас прочности значительно выше, чем у нынешнего поколения, они более выносливые, менее аллергизированные. Потому что с детства употребляли натуральные продукты, сами выращивали овощи, пили натуральное молоко, не злоупотребляли мясом.

Сказано
Клетки рака возникают у всех без исключения
Надо понимать, что у каждого здорового человека на миллион клеток в процессе деления и обновления каждый день появляется хотя бы одна атипичная (раковая), а в организме человека существуют миллиарды клеток. Иммунная система нашего организма находит эти атипичные (чужие) клетки и убивает их, что предотвращает развитие опухоли. Если же наша иммунная система вдруг начинает пропускать или перестает «видеть» эти атипичные клетки, то они начинают делиться и формируется опухоль. Это в общих чертах механизм возникновения опухолей. Конечно же, канцерогенез выглядит значительно сложнее, он специфичен для каждого вида опухоли. На понимании этого механизма основаны самые современные подходы к лечению онкологических заболеваний, разрабатываются препараты, способные заставить свою иммунную систему видеть опухоль и уничтожать ее. Не для всех, но для ряда опухолей уже разработана иммунотерапия, которая широко применяется
и в Смоленской области.
- Развитие рака легкого связано с курением?
- Да, с курением и злоупотреблением алкоголем связано развитие не только рака легкого, но и рака бронхов, гортани, губы, языка, рака желудка, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы, колоректального рака. По данным ВОЗ, курение - это единственный фактор внешней среды, на который мы можем повлиять, так как отказ от курения позволяет реально в разы снизить риск заболеть раком. Надо помнить, что пассивное курение, курение электронных сигарет тоже вредно. По оценкам международных экспертов, соблюдение населением здорового образа жизни может предотвратить 40% случаев заболевания раком, еще 20% (пятая часть) может быть предотвращена предупреждением хронических инфекций, ведущих к возникновению опухолей.

О раке «хорошо живущих женщин», которые мало рожают

Справка «РП»
Жидкостная цитология - скрининговое исследование морфологического строения клеток поверхности шейки матки.

 - Александр Григорьевич, вы рассказали, какие обследования должны проходить женщины. А что посоветуете мужчинам?
- Немножко отвлекусь. Хочу еще раз напомнить, что женщинам нужно обязательно ежегодно посещать гинеколога, выполнять скрининговое обследование - жидкостную цитологию шейки матки.
Ранняя диагностика рака шейки матки позволяет проводить органсохранное лечение, не выполнять обширных калечащих операций, сохранить женщине репродуктивную функцию. На сегодня в онкодиспансере сделано 80 таких органсохранных операций, и у нас даже есть смолянки, которые, переболев раком шейки матки, испытали радость материнства.
Жидкостная цитология в Смоленской области выполняется на двух базах - у нас в онкодиспансере и в железнодорожной больнице. Забор материала для исследования проводится во всех женских консультациях, смотровых кабинетах поликлиник и центральных районных больниц.
Совсем недавно ко мне обратилась девушка, у которой было выявлен рак шейки матки на ранней стадии благодаря врачам «Поезда здоровья» и выполнению жидкостной цитологии, при этом никаких жалоб у нее не было.
Повторюсь также о необходимости выполнения женщинам старше 40 лет маммографии, УЗИ не заменяет рентгенологическое исследование.
Что касается мужчин, то для них крайне важно обследовать состояние предстательной железы. После 40 лет все должны ежегодно осматриваться урологом, сдавать кровь на ПСА (простат-специфический антиген), онкомаркер - белок, вырабатываемый предстательной железой. Это достаточно объективный скрининговый маркер, который позволяет заподозрить развитие рака простаты. Повышение уровня ПСА требует незамедлительного обращения к урологу, выполнения УЗИ предстательной железы, ее биопсии. Ситуация с раком предстательной железы в нашей области остается серьезной, приходится констатировать, что много случаев рака предстательной железы выявляется на последней,
IV стадии, несмотря на простоту диагностики заболевания. Достаточно много мужчин обращаются за помощью к врачам только после появления болевого синдрома, с уже наличием отдаленных метастазов. Причина - это боязнь мужчин перед осмотром, предрассудки, ложный стыд, потому что осмотр предстательной железы выполняется через прямую кишку.
Своевременно выявленный рак предстательной железы очень хорошо лечится, часто не требует выполнения серьезных оперативных вмешательств. Достаточно для полного излечения провести лучевую терапию и получить гормональную терапию. При правильном лечении даже у больных IV стадии удается добиться стойкой ремиссии болезни и длительной выживаемости. Но лучше все делать вовремя, чтобы подавить развитие злокачественной опухоли на корню.
Анализ крови на ПСА - принятый во всем мире метод скрининга рака предстательной железы, который
помогает диагностировать рак.
- А как обстоят дела в Смоленской области с лучевой терапией?
- Сейчас в нашем распоряжении есть новые современные линейные ускорители, которые позволяют использовать новые технологии планирования и проведения лучевой терапии. Раньше были так называемые гамма-пушки, которые облучали всю зону, подлежащую облучению, и лучевому воздействию подвергалась не только опухоль, но и окружающие здоровые ткани. Современные аппараты-ускорители используют другой принцип, в них нет радиоактивных источников, технология с помощью компьютерного томографа позволяет четко «оконтуривать» опухоль и облучать только ее и лимфоузлы, не подвергая воздействию даже миллиметры здоровой ткани.
Такие современные технологии есть, они доступны в Смоленске, хотя наши люди иногда почему-то стремятся уехать на лечение на центральные базы. На мой взгляд, смысла в этом нет. У нас в области и специалисты-радиотерапевты работают достаточно высокого класса. В рамках реализации регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» администрацией области одобрено приобретение еще одного ускорителя, который позволит выполнять стеретоксическую (точечную) лучевую терапию по типу гамма-ножа.

Справка «РП»
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ проводится на линейном ускорителе последнего поколения «Электа Синержи» (Elekta Synergy Platform), работающем по принципу IMRT (моделированная по интенсивности лучевая терапия), защищающем от облучения здоровые ткани при постоянном контроле точности подачи дозы (IGRT).
ЛИНЕЙНЫЙ УСКОРИТЕЛЬ создает высокую энергию фотонов или электронов, которые направляются в точное расположение опухоли.
Фотонное излучение применяется при лечении труднодоступных очагов, а электронное - используется для лечения опухолей, расположенных близко к коже.

- На какие локализации рака стоит еще обратить внимание? Какие еще есть методы скрининга?
- Частой локализацией рака, имеющей тенденцию к росту во всем мире, является рак толстой и прямой кишки, так называемый колоректальный рак, по распространенности он выходит в нашей области на 2 - 3-е место среди всех локализаций. Как колоректальный хирург, хочу сказать, что своевременно диагностированный и вовремя прооперированный на I - II стадии рак толстой кишки дает большой шанс на полное выздоровление и, как правило, не требует проведения длительной послеоперационной химиотерапии.
Для этой локализации рака есть очень хороший и простой скрининговый тест, выполнение которого позволяет в разы снизить смертность от этого онкозаболевания. Все просто: все и мужчины и женщины после 39 - 40 лет должны сдавать анализ кала на скрытую кровь. Сейчас в Смоленской области совместно с департаментом здравоохранения мы внедряем новый, современный тест - анализ кала на скрытую кровь не качественным, а количественным иммунохимическим методом. Тест выполняется бесплатно в рамках диспансеризации. Выдача тестов пациентам производится в поликлиниках по месту жительства, сам анализ выполняется централизованно в онкодиспансере, что позволяет исключить погрешности измерений. Чем хорош количественный метод - он позволяет выделить группу риска, пациентов, которым требуется уже детальное обследование кишечника -
колоноскопия.
Мы ведем учет всех анализов, совместно с поликлиниками и центральными районными больницами контролируем дальнейшую судьбу пациентов с положительным анализом выше 100 нг/мл, многим выполняем колоноскопию в условиях онкодиспансера. Возможность данного вида исследований есть также в Вяземской ЦРБ, Рославльской ЦРБ, областной клинической больнице, городской клинической больнице №1, Клинической больнице скорой медицинской помощи, поликлиниках №1, 2, 7.
В рамках нашего пилотного проекта в текущем году мы обследовали пока не так много - порядка 9 тысяч человек, из них в 10% случаев получили результат с высокими цифрами содержания крови в кале, части больных уже выполнена колоноскопия, при этом выявлено 56 случаев рака, много больных с полипами, а эндоскопическое удаление полипа препятствует развитию рака в дальнейшем. Хочу обратиться к читателям, чтобы они при прохождении диспансеризации не отказывались от проведения анализа кала на скрытую кровь, а наоборот, настаивали на его выполнении. И не стоит бояться колоноскопии.

Справка «РП»
Колоноскопия - медицинский эндоскопический диагностический метод, во время которого врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности (слизистой) толстой кишки при помощи гибкого эндоскопа.

- Уточните, пожалуйста, 40-летним смолянам и тем, кто старше, профилактическую диспансеризацию теперь можно проходить каждый год?
- Да, 13 марта 2019 года вышел новый приказ Министерства здравоохранения РФ от №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Согласно этому приказу профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно: 1) в качестве самостоятельного мероприятия; 2) в рамках диспансеризации; 3) в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема). Диспансеризация проводится: 1) один раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно; 2) ежегодно в возрасте 40 лет и старше. Этим же приказом установлены перечень приемов (осмотров, консультаций) и перечень исследований, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации. Какие-то исследования должны проводиться раз в год, другие - раз в два года.
Еще раз повторю, что ПСА мужчинам после 40 лет нужно делать ежегодно. Раз в год и мужчинам, и женщинам необходимо выполнять анализ кала на скрытую кровь количественным иммунохимическим методом. Каждая женщина должна хотя бы раз в месяц проводить самообследование молочных желез. И если выявляются уплотнения, инфильтраты, ей необходимо не откладывая обратиться к врачу гинекологу и/или онкологу в поликлинику по месту жительства. Помните, что УЗИ молочной железы и маммография не исключают, а дополняют друг друга, при выявлении каких-либо образований надо настаивать на выполнении этих двух исследований. Женщинам ежегодно надо посещать смотровые кабинеты, такие кабинеты функционируют во всех поликлиниках нашей области, в них работают опытные гинекологи и акушерки. В смотровом кабинете, помимо осмотра, будет взят мазок - материал для цитологического исследования.
Еще раз хочу сказать смолянам: помните о своем здоровье, цените и любите себя, своевременно делайте все необходимые анализы и ведите здоровый образ жизни. Успех в целом зависит не только от работы нас, врачей, но и от нашего с вами взаимопонимания и взаимодействия, вашего понимания необходимости следовать рекомендациям врача.
- В каком случае в онкодиспансере пациенты получают бесплатное лечение, а в каком платное? За какие-то препараты приходится платить?
- Жители не только Смоленской области, но и Российской Федерации получают лечение в нашем онкодиспансере бесплатно по полису ОМС. Все необходимые для лечения препараты закупаются в диспансере в полном объеме. Введение инфузионных препарататов, принесенных из дома, категорически запрещено, и ни один наш врач не возьмет на себя такую ответственность, так как химиотерапевтические препараты - это не таблетка аспирина, они хранятся и транспортируются при строго определенной температуре.
К слову, препараты для химиотерапии просто так в аптеке не купишь, да и ни один врач такой рецепт не выпишет. Льготные таблетированные лекарственные препараты, которые закупает департамент Смоленской области по здравоохранению, по решению консультативного совета диспансера больные получают также бесплатно, по рецепту. Все препараты закупаются адресно - под конкретных больных - и подлежат строгому учету. Вы наверняка обратили внимание, что жалобы сейчас на отсутствие льготных противоопухолевых лекарственных препаратов практически отсутствуют.
Что касается приема больных в поликлинике онкодиспансера, то тут ситуация обстоит следующим образом. Поликлиника у нас консультативная, на прием приходят пациенты с уже установленным диагнозом или с подозрением на новообразование для верификации диагноза по направлению поликлиники по месту жительства, с результатами анализов (кровь, моча, биохимия, кардиограмма, ЭКГ, рентген, УЗИ и так далее).
Если же пациент самостоятельно, без какого-либо предварительного обследования (по своему желанию) записывается к нам на прием через электронные системы записи, то при наличии действительно подозрений на онкозаболевание мы составляем план дообследования и направляем больного для реализации этого плана в свою поликлинику по месту жительства. Для районных больных, ввиду отсутствия сложного диагностического оборудования в ЦРБ (КТ, МРТ, эндоскопия, выполнение биопсии), такие исследования выполняем сами в онкодиспансере, по записи, на бесплатной основе. У жителей же города Смоленска, как правило, есть все возможности пройти дообследование в своей поликлинике.
Что касается платных услуг, то они выполняются врачами онкодиспансера только в нерабочее время (по субботам или после окончания основной работы). У нас есть отделение платных услуг. Обычно на платные услуги записываются пациенты, желающие по собственной инициативе, без очереди получить консультацию онколога или услышать второе мнение, пересмотреть гистологические материалы, выполнить без очереди маммографию или УЗИ именно в условиях онкодиспансера. В подавляющем числе случаев это люди, не страдающие онкологическими заболеваниями.

Продолжение - в следующем номере еженедельника и на сайте «РП».

Автор: Татьяна Марченкова


Добавьте «Рабочий путь» в ваши источники в Яндекс.Новостях




Загрузка комментариев...
Читайте также
сегодня, 02:00
Как сообщили в ВК-сообществе «Забота о животных», крохам тре...
сегодня, 04:00
В Смоленской области пьяные водители вновь стали фигурантами...
сегодня, 01:00
Три поддельные денежные купюры номиналом 5 000 рублей выявле...
сегодня, 00:00
В Смоленске между посетителями кафе на улице Николаева произ...

Опрос

Большинство россиян, не имеющих никаких сбережений, готовы начать копить при доходе от 35 тыс рублей на каждого члена семьи. Это следует из опроса СК «Росгосстрах Жизнь» и банка «Открытие». Как вы считаете, сколько нужно получать, чтобы копить?



   Ответили: 306