Реформа здравоохранения: на что потратить миллиарды?

Программу модернизации здравоохранения, реализуемую командой экс-министра Татьяны Голиковой, сменила оптимизация отрасли, которую проводит Минздрав под руководством своего нового главы Вероники Скворцовой. Что роднит эти проекты? И почему ни один, ни другой пока не принесли реальных результатов? Промежуточный отчет Счетной палаты недвусмысленно говорит о том, что мы идем не в том направлении.

С точки зрения врача

Недавно главный врач КБСМП «Красный Крест» Владимир Журавлев вернулся со стажировки в Японии, где изучал развитие здравоохранения, и поделился с читателями газеты своим мнением о том, почему У НИХ реформы работают, а у НАС - нет.

- Владимир Николаевич, может быть, дело всего лишь в банальной нехватке денег?

- Сегодня делается много для того, чтобы поднять медицину на новый уровень. Конечно, денег всегда не хватает, но все равно их выделяется в разы больше, чем при советской власти. Могу сказать, что благодаря этому «Красный Крест» очень хорошо оснащен. Я был на стажировке в Японии. Да, у нас нет такого, как там, позитронно-эмиссионного томографа, но высококачественных томографов и здесь хватает. Есть современное эндоскопическое оборудование, которое вошло в повседневную практику наших хирургов.

- Тем не менее на обследования, которые проводятся с помощью магнитно-резонансного томографа (МРТ), люди задолго записываются в очередь. В чем причина?

- Навлеку на себя гнев земляков, но скажу, что наши пациенты - самые привередливые в мире! То количество обследований, которые они проходят «для себя», превышает все разумные пределы. Такое самокопание никому не надо и даже вредно. Мои зарубежные коллеги мне прямо говорят, что когда к ним приезжают больные из России, то привозят с собой огромные кипы никому ненужных бумаг. Там их спрашивают: «Зачем вы все это делали?» Ответ один: «Так захотел». Очень часто в поликлинике врач назначает обследование на МРТ или компьютерном томографе (КТ) без необходимости, только по желанию самого больного. Пациент получает результаты и потом не знает, куда с этим пойти и что делать, потому что такие данные нужны для очень узкого круга специалистов. Для диагностики грыжи позвоночника необязательно загонять человека на компьютерный томограф. Это требуется тогда, когда подошло время операции. Некоторые приходят и говорят врачу: «Сделайте мне компьютерную томографию всего». Врач спрашивает: «Зачем?» Пациент отвечает: «Просто хочу посмотреть». Так что первая беда - необоснованное желание пациентов. Вторая – чрезмерная зацикленность на оборудовании наших молодых медиков. Современная система здравоохранения так построена, что общение между врачом и пациентом сведено к минимуму. В результате мы получили специалистов, которых я называю «контуженные научно- техническим прогрессом». Вместо того чтобы взять фонендоскоп и послушать больного, пропальпировать, проперкутировать, поговорить с ним, тут же назначается максимальное количество диагностических обследований, ненужных, не дающих результата и даже уводящих в сторону от истины. Ведь не зря старые врачи говорили, что анамнез - это 50% диагноза. В моей практике был случай, когда пациент несколько дней пролежал в больнице, его обследовали всеми возможными методами, в том числе и компьютерным томографом, и не могли поставить диагноз. А был у него банальный аппендицит. Так что обилие аппаратуры - хорошо, но ее надо использовать по очень строгим показаниям. Стоят эти приборы дорого, и запредельная нагрузка, выпадающая на них, приводит к затратным и длительным ремонтам.

Мне хотелось бы призвать наших врачей и больных поменьше обращать внимание на популярные методы обследования, которые никогда не заменят традиционные: пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание), аускультацию (прослушивание), да и просто разговор с пациентом.

- Возможно, тяга людей к техническим методам диагностики обусловлена недоверием к врачу?

- Сейчас наблюдается глубокий и нарастающий кризис между пациентами и врачами. Начался он в 90-е годы прошлого века и на сей день остается не- разрешенным. Например, после войны люди, видевшие врачей на фронте, обожествляли их. Сейчас мы имеем огромное количество негатива со стороны пациентов в отношении врачей и то же самое с другой стороны.

Потеряны точки соприкосновения между теми, кто лечит и кто лечится. А это означает, что даже при самом современном оборудовании результат окажется минимальным. Сегодня как никогда нужен диалог между сообществами пациентов и врачей. Надо сформировать общественные структуры, которые смогут вести этот диалог. Могу сказать, что Россия - единственная в мире страна, не имеющая национальной врачебной ассоциации. Эта организация должна лоббировать интересы здравоохранения во всех эшелонах власти, влиять на подготовку и воспитание врачебных кадров, на взаимодействие с сообществом пациентов. Пока такой ассоциации не будет, движение вперед мало возможно.

Скоро те, кому надо лечиться, будут искать тех, кто захочет их лечить

- Сегодня речь идет о том, что врач должен получить лицензию на право своей деятельности и стать юридическим субъектом, которым является лечебное учреждение. Это хорошо или… не очень?

- Врач, становясь юридическим объектом, будет нести полную ответственность за все свои действия или бездействие. С одной стороны, это стимулирует к более тщательной работе, повышению профессионализма, стремлению избежать ошибок. С другой – если все же происходят ошибки, а они будут неизбежно, - речь пойдет об очень больших суммах материальной компенсации. Наши доктора со своей зарплатой этого не осилят. Поэтому с введением лицензирования надо ожидать оттока из здравоохранения далеко не худших кадров. В первую очередь начнут уходить анастезиологи-реаниматологи, хирурги, гинекологи, урологи… То есть освободится много вакансий по тем специальностям, где очень высок профессиональный риск. Во всем мире ответственность за врача несет национальная врачебная ассоциация, которая содержит экспертов, решающих вопросы в досудебном порядке или обеспечивающих страхование. У нас такой структуры нет, поэтому планировать заполнение вакансий можно, но что из этого получится?

В области принята хорошая программа по доплатам выпускникам медицинского университета, пожелавшим работать в райцентрах или на селе. Но если цена профессионального риска слишком высока, то и за доплаты никто работать не станет. Люди начнут массово уходить из профессии или устраиваться в околомедицинских отраслях: торговать лекарствами, медицинским оборудованием или заниматься деятельностью, напрямую не связанной с практическим здравоохранением.

«Мы можем колотить скворечники?! Можем! Можем! Можем!» А зачем?

- В промежуточном отчете Счетной палаты говорится о том, что реформа здравоохранения пошла по пути «хотели как лучше, а получилось как всегда». В чем причина очередной неудачи?

- У нас нет систематического подхода к реформам в медицине. Мы не понимаем, куда идем, чего и на каком этапе хотим добиться. Надо обязательно иметь перед собой конкретные цели и индикаторы их достижения. Модернизация отрасли, предшествовавшая нынешней оптимизации, которую проводила бывший глава Минздрава Татьяна Голикова, не дала ожидаемых результатов по тем же самым причинам. Тогда закупили огромное количество оборудования. Для мощных больниц, в которых есть люди, готовые на нем работать, и это благо. А в районах, где некому его осваивать, оно простаивает под запылившимися чехлами. Эту программу проводили очень скоропалительно. Надо было хотя бы индивидуализировать ее конкретно для каждого региона. В Китае действует такая же программа, но о ее начале объявили за два года. За это время руководство здравоохранения Поднебесной успело все продумать и рассчитать, подготовить нужное количество специалистов.

- Но ведь именно во времена Голиковой началось строительство огромных медицинских центров. Россияне получили большой карт-бланш по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи…

- Строительство моноцентров, таких как в Смоленске, можно назвать ошибкой века. К началу закладки его фундамента во всем мире уже было доказано: развитие подобных лечебных учреждений - тупиковый путь. В течение короткого времени они выбирают весь свой рынок и остаются «на мели». В других странах строят многопрофильные учреждения, где сочетается практическое здравоохранение с научной деятельностью. И такие многопрофильные учреждения могут в дальнейшем прогнозируемо развиваться. Проблемы с пациентами характерны для всех моноцентров.

Например, если говорить об эндопротезировании тазобедренного сустава, которым занимается наш Центр, то нуждаемость в таких операциях по области не превышает 270 в год. Для этого можно было бы просто отремонтировать подходящее помещение в областной больнице, разместить там соответствующее отделение, которое с таким спросом вполне бы справилось. К слову, сейчас на 17 регионов ЦФО работают 14 центров, занимающихся эндопротезированием.

В Калининграде уже стоит вопрос о перепрофилировании кардиоцентра во что-то другое, скоро то же самое придется делать и в других областях. Это говорит о том, что реализаторы реформ очень плохо понимают, что они делают, и не считают отпущенных им денег ни сейчас, ни на ближайшую перспективу.

- Эта же участь ждет и перинатальный центр, строительство которого запланировано в Смоленске?

- Беременность - не болезнь, а естественное физиологическое состояние. Люди будут рожать всегда, поэтому строительство такого учреждения вполне оправданно.

Врач лечит, а Бог - исцеляет!

- В чем главная беда отечественного здравоохранения?

- В завышенных требованиях к нему со стороны пациентов. Люди не могут понять простой истины - медицина никак не влияет на их здоровье. По определению ВОЗ, чистая вода и социальное благополучие являются единственными факторами, влияющими на здоровье населения любой страны. А мы лечим уже больных. Человек всю жизнь может злоупотреблять алкоголем, курить, а когда стряслась беда, ждет от врача чуда исцеления. Я иногда прохожу по коридорам кардиологического отделения и вижу больных, только поднявшихся на ноги после инфаркта, которые стоят на лестнице и курят. Спрашивается: зачем мы их лечим? Тратим на них деньги, если результат будет нулевой?

В данном случае надо определить не только ответственность врача за пациента, но и ответственность гражданина за свое здоровье.

В Японии меня удивил такой момент - у них безотказно действует страховая медицина, но 30% стоимости лечения оплачивает сам больной. Я задал вопрос, почему в такой богатой стране пациент еще что-то платит? На что мне ответили: для воспитания у людей ответственности за свое здоровье.

- Не из этой ли серии те квиточки с указанием неких сумм, которые выдают поликлиники людям, посетившим врача?

- Получая такой квиток, пациент задает себе три вопроса: куда заплатить? где взять деньги? Зачем мне это надо? Начнем с того, что этот «документ» реально не отражает стоимость лечения, которое производится строго по тарифу. Например, записано, что лечение пневмонии стоит 1 тыс. рублей в день. Но это заболевание бывает неосложненным, а иногда сопровождается гнойным плевритом или абсцессом легкого. Объем помощи разный - и цена совершенно другая. Мы недавно посчитали сумму, в которую обходится больной с алкогольным панкреонекрозом. Это самая тяжелая патология в хирургии, сопровождающаяся очень высокой (до 25%) летальностью.

Так вот, цена вопроса на одного больного - порядка 6 - 7 млн. руб. А в квиточке, из расчета по койкодням, получится около 60 тыс.

- Может быть, идет масштабное приучение населения к мысли о том, что государство рано или поздно скинет с себя ответственность за их здоровье?

- Я не думаю, что здравоохранение у нас станет полностью платным. Страховая медицина отлично зарекомендовала себя во всем мире, хотя и в ней еще много проблем. Сегодня национальная врачебная палата жестко ставит вопрос о необходимости посредников в виде страховых компаний между ФОМСом и лечебными учреждениями.

«Серый» лечится за счет «белого»

- Правильно ли сделали, что службу скорой помощи перевели на работу по системе обязательного медицинского страхования (ОМС)?

- Опять возвращаюсь к тому, что на уровне государства надо четко прописать: «оказание экстренной помощи должно быть бесплатным». Но необходимо определить и границы этой помощи. Я постоянно просматриваю истории болезни, в которых стоят пометки «нигде не работает», и прихожу к мысли о том, что у нас почти весь Смоленск, а возможно и область, - безработные. Не может быть столько нетрудоустроенных людей. Значит, они где-то получают «серую» зарплату. И вот представьте себе, лежат в палате двое больных. Один - «серый», за которого деньги на медстраховку не вносятся, другой - «белый», за которого регулярно платит работодатель. Оба получают одинаковый объем помощи. И получается, что «серый» лечится за счет «белого». Вопрос к «белому»: он согласен для того, чтобы вылечить соседа, получать менее дорогие лекарства, отказаться от каких-то процедур, обследований?

Вот тут и должно вмешаться государство, чтобы строго прописать: дети и старики – лечение бесплатно, за работника платит работодатель, а если человек официально не оформлен и ничего не вносит в ФОМС, то и лечить его будут весьма ограниченно. А если захочет получить весь объем услуг, пусть покупает полис добровольного медстрахования (ДМС). Поверьте, ответственность за свое здоровье у таких людей значительно возрастет.

- Стоит ли ждать кардинальных улучшений в здравоохранении в ближайшие годы?

- Если уже сейчас не будет четко определен курс проводимых реформ, то никакие финансовые вливания эффекта не дадут. Денег в здравоохранении достаточно и сегодня, а вот мозгов, которые могли бы их направить в нужное русло, катастрофически не хватает. На мой взгляд, надо отказаться от скоропалительности этих изменений и начать серьезную поэтапную подготовку кадров организаторов отрасли. Это должны быть не просто распорядители бюджета, а менеджеры, способные разработать стратегию развития в каждом регионе, просчитать все возможные риски и окупаемость предлагаемых программ. По этому пути пошли в Японии, Китае, Европе и достигли высоких результатов. Почему бы это не сделать и нам?

ЦИФРА

В 2014 году в лечебных учреждениях области трудилось более 20% пенсионеров. Скорость старения медицинских кадров составляет 3% в год.

1 355 врачей и 3 717 средних медработников сегодня не хватает Смоленщине.